Погляд морфолога на ВІЛ – інфекцію

(огляд літератури та власний досвід)

К.А. Педоренко1, П.П. Гормаш1, М.С.Гресько1

1КНП «Вінницьке обласне патологоанатомічне бюро Вінницької обласної Ради»

Проблема ВІЛ – інфекції сьогодні стосується кожного. Вірус не обирає людей за соціальним станом, способом життя та звичками і може потрапити в організм будь-якої людини. Україна займає одне з перших місць серед країн Європи за кількістю ВІЛ –інфікованих. Швидке поширення ВІЛ – інфекції відбулося в результаті соціально-економічної кризи останнього десятиріччя, в результаті якої створились сприятливі умови для цього. На подолання епідемії спрямовані зусилля уряду, неурядових організацій та громадськості.

Велика кількість видань присвячена висвітленню даної проблеми. Проте багато аспектів і досі залишаються невирішеними. Одним із них є морфологічна картина змін в органах та системах при кінцевій стадії ВІЛ – інфекції (СНІД).

Морфологічним аспектам проблеми ВІЛ-інфекції приділяється незаслужено мало уваги. Це, по всій ймовірності, обумовлено труднощами технічного, гуманітарного та методологічного характеру.

Нами проведено морфологічний і частково епідеміологічний аналіз аутопсійного матеріалу, отриманого на матеріалах КНП « ВОПАБ ВОР». Простежено характер вторинних захворювань і показана тенденція їх поширення.

За даними літератури виявлено, що з вторинних захворювань в кінці 80-х років превалювали саркома Капоши і пневмоцистна пневмонія. У 90-х роках на перший план вийшли бактеріальні інфекції і цитомегаловірусна інфекція. На початку нашого століття виходять на перший план туберкульоз, токсоплазмоз, пухлини та бактеріальні інфекції. [1]

Актуальність

Оновлені оцінки засвідчують, що на початок 2019 р. в Україні мешкало 239 000 ВІЛ-позитивних людей, віком від 15 років і старше, що становило 0,64% від чисельності населення цієї віковій категорії. За даними офіційної статистики, станом на 01.01.2019 р., під медичним наглядом служби профілактики та боротьби зі СНІДом перебувало 137,2 тисячі громадян України, а з урахуванням доступних даних по тимчасово непідконтрольних територіях кількість ВІЛ позитивних людей в Україні дорівнює близько 169,4 тисячі осіб. Співвідношення між оціночними та фактичними даними щодо кількості складало 1,4:1, тобто майже третина із загального числа ВІЛ-позитивних людей в Україні не перебуває під медичним наглядом в закладах охорони здоров’я. [2]

Епідеміологічна ситуація і прогноз

Протягом всього періоду епідеміологічного спостереження за ВІЛ-інфекцією до епідемічного процесу поступово залучалися нові території, різні версти населення, вікові групи. Ретроспективний епідеміологічної аналіз захворюваності на ВІЛ-інфекцію за весь період епідеміологічного спостереження дає змогу виділити умовно п’ять основних етапів еволюції епідемічного процесу (ЕП) ВІЛ-інфекції в Україні, які відрізнялися кількісними та якісними параметрами ЕП і, перш за все, інтенсивністю та домінуючими шляхами передачі збудника. [2]

Перший етап розвитку ЕП ВІЛ – інфекції – 1987 – 1994 рр. почався з моменту реєстрації першого випадку ВІЛ-інфекції в країні у 1987 р. та характеризувався повільним накопиченням кількості хворих на ВІЛ-інфекцію – 30-40 осіб щорічно. На фоні проведених 32,5 млн. тестувань на наявність антитіл до ВІЛ в Україні було виявлено тільки 398 ВІЛ-інфікованих осіб, з них – 183 громадянина України та 215 іноземців, переважно громадян африканських країн. У віковій структурі переважали ВІЛ-позитивні особи 20-39 років (72,5%). Співвідношення жінок та чоловіків було, практично, однаковим. Показник захворюваності на ВІЛ-інфекцію залишався на низькому рівні – у межах 0,01-0,08 на 100 тис. населення. Основним шляхом інфікування ВІЛ громадян України був статевий (78,1%). [2]

Другий етап розвитку ЕП ВІЛ – інфекції – 1995 – 1998 р р. пов’язаний зі спалахом епідемії ВІЛінфекції серед людей, що вживають ін’єкційні наркотики (ЛВІН), що призвело до активізації штучного парентерального шляху передачі збудника та стрімкого зростання захворюваності на ВІЛ-інфекцію – з 0,2 у 1995 р. до 9,0 у 1998 р. (на 100 тис. населення). За цей період, відмічена тенденція до зниження питомої ваги статевого шляху передачі ВІЛ – з 22,2 до 16,2%. Частка ВІЛ-інфікованих ЛВІН від загальної кількості нових випадків ВІЛінфекції складала 68,5% у 1995 р., 83,6% у 1997 р. і 76,0% у 1998 р. Співвідношення ВІЛінфікованих чоловіків та жінок, які були ЛВІН, дорівнювало 4:1. [2]

Третій етап розвитку ЕП ВІЛ – інфекції – 1999 – 2007 рр. характеризувався подальшим збільшенням нових випадків інфікування ВІЛ, кількості хворих та померлих від СНІДу. У 2008 р. показник захворюваності на ВІЛ-інфекцію досяг 38,0 на 100 тис. населення, захворюваності на СНІД – 9,8 на 100 тис. населення, смертності від СНІДу – 5,4 на 100 тис. населення. У даний період найбільш актуальним та небезпечним залишався парентеральний шлях передачі ВІЛ при вживанні ін’єкційних наркотиків. На його долю припадало від 64,7% (1999 р.) до 40,1% (2008 р.) нових випадків інфікування ВІЛ. Крім того, протягом третього етапу ЕП спостерігалося зростання частки статевого шляху передачі ВІЛ – з 22,7 до 38,4% та дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками – з 9,0 до 19,4%. Підтвердженням активізації статевого шляху було зростання протягом 1999-2007 рр. показників інфікованості ВІЛ серед осіб, які мали незахищені сексуальні контакти з ВІЛ-позитивними особами, – з 8,32 до 18,71% та серед осіб з інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), – з 0,63 до 1,50%. За результатами дозорних епідеміологічних досліджень 1999 і 2007 років поширеність ВІЛ (медіанна) серед ЛВІН зросла з 11,6 до 41,4%, серед секс-працівників (СП) – з 9,8 до 28,0%. [2]

Четвертий етап розвитку ЕП ВІЛ – інфекції – 2008 – 2013 р р. У 2008 р. відбулася зміна домінуючих шляхів передачі ВІЛ – питома вага статевого шляху передачі стала більшою ніж штучного парентерального, при введенні наркотичних препаратів, та складала у 2013 році в структурі шляхів передачі ВІЛ 65,7% (з урахуванням частоти передачі ВІЛ від матері до дитини). У цей період спостерігалося поступове зростання показника захворюваності на ВІЛ-інфекцію – з 40,9 до 47,6 на 100 тис. населення, але його темп приросту постійно знижувався: з +7,6% до -1,6% у 2012. У 2013 темп приросту показника зріс до 4,6%. Протягом 2008-2013 рр. частка чоловіків перевищувала долю жінок, як серед нових випадків ВІЛ-інфекції (55-58%), так й серед нових випадків СНІДу (64-71%). Зростання кількості офіційно зареєстрованих осіб з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції в основному відбувалося за рахунок чоловіків, які частіше ніж жінки залучались у епідемічний процес протягом другого та третього періоду розвитку ЕП. [2]

П’ятий етап розвитку ЕП ВІЛ – інфекції – 2014 – 2018 р р. У 2014 році відбулися значні зміни у складі та кількості населення підконтрольних та непідконтрольних уряду території. Об’єктивної офіційної інформації про демографічну ситуацію на цих територіях наразі не існує. Це негативно вплинуло на розрахунки основних показників епідемії як в цілому по країні, так і окремо по кожній з областей. З урахуванням отриманих від органів статистики оціночних даних щодо кількості населення, яке проживає на підконтрольних Уряду України територіях, фактично на кінець 2018 року, показник захворюваності на ВІЛ-інфекцію в Україні досяг рівня 2013 року та становив 40,8 на 100 тис. населення. Протягом останніх 5 років захворюваність та смертність від СНІДу утримуються на найвищих за всю епідемію рівнях: 21,8 – 24,2 та 8,0 – 8,9 на 100 тис. населення відповідно. Цей період характеризується зростанням частки населення віком 50 років і старше в структурі вперше встановлених діагнозом ВІЛ-інфекції (з 11,2 % у 2014 р. до 14,8 % у 2018 р.), частка статевого шляху інфікування дуже повільно зростає (з 69,3 % у 2014 р. до 75,4 % у 2018 р.). Враховуючи дані досліджень поточної стадії епідемії в Україні, необхідно зазначити, що Україна досі залишається в категорії країн з концентрованою стадією епідемії ВІЛ-інфекції (ЛВІН є найбільш ураженою ВІЛ-інфекцією групою) та високою летальністю. Доведено, що розширення доступу до антиретровірусного лікування зменшує кількість смертей серед ВІЛ-позитивних осіб та нових випадків інфікування ВІЛ, що призводить до зростання показника поширеності ВІЛ серед загальної популяції. Станом на 01.01.2019 року, загалом 122 697 хворий отримував АРТ в Україні. Рівень охоплення АРТ хворих на ВІЛ-інфекцію становив 72 % від кількості осіб, які перебували під медичним наглядом. З 2005 року, коли в Україні почалася повномасштабна реалізація програми з розширення доступу до АРТ для всіх пацієнтів, хто її потребує було досягнуто значний прогрес в лікуванні ВІЛ-позитивних осіб. Це дозволило стабілізувати епідемію. Але аналіз епідемічної ситуації з ВІЛ-інфекції в Україні свідчить про те, що наявних на сьогодні зусиль з протидії ВІЛ все ще недостатньо для припинення поширення ВІЛ-інфекції серед населення країни (таблиця 1 – скриншот (таблиця 2)). [2]

Таблиця 1

Смертність від хвороб, зумовлених СНІДом

Смертність від хвороб, обумовлених СНІДом – один з основних показників, який характеризує ефективність заходів з протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу. Згідно прогнозу найбільша кількість померлих від СНІДу спостерігалась у 2007 – 2009 роках (близько 15 000 осіб) та в подальшому, внаслідок зростанням охоплення АРТ, почала знижуватись. У прогнозованому періоді очікується радикальне, з 5 200 до 2 000 осіб, зниження кількості померлих від СНІДу після 2020 року, коли заплановано досягнення 90 % охоплення АРТ всіх ВІЛ-позитивних людей. З кінця 2021 до кінця 2025 року абсолютне число померлих від СНІД утримуватиметься на рівні 1,2 тис. осіб (діаграма 1 – скриншот (рисунок 10)). [2]

Діаграма 1.

Відповідно до прогнозу, протягом майже всього періоду епідемії кількість померлих від СНІДу чоловіків перевищувала кількість жінок в 2,5 – 2,8 рази. Проте в період з 2012 до 2019 чоловіки помирали частіше і у 2019 цей показник дорівнював 4,6 рази. У подальшому, з 2021 до 2025 року, співвідношення померлих чоловіків до жінок не перевищуватиме 2,3 рази. [2]

Вікова структура померлих від хвороб, обумовлених СНІДом до 2019 року, відповідно за результатами прогнозування, найбільш сталою була частка померлих у віці від 30 до 49 років. На ранніх стадіях епідемії досить значною була частка молоді 15-24 та 25-29 років, проте їх вага у кількості померлих щорічно знижувалась і з 2011 року не перевищувала 10 відсотків з тенденцією до подальшого зниження. Найбільш вираженим є зростання частки померлих осіб віком старше 50 років, яка з 10 % на початку епідемії виросте до 40 % на кінець 2025 року. У прогнозованому періоді частка померлих у віці 30-39 років зменшиться майже вдвічі, а частка осіб віком 40 і старше становитиме майже 80 %. Такі результати свідчать як про подовження тривалості життя ВІЛ-позитивних осіб через розширення охоплення АРТ так і про «старіння» епідемії ВІЛ-інфекції (діаграма 2 – скриншот (рисунок 11)). [2]

Діаграма 2

Оціночна кількість смертей від СНІДу різко зменшиться у 2020 році та буде утримуватись на невисоких цифрах у прогнозованому періоді. До кінця 2025 року на третину смертність буде обумовлена віковою групою 50 років і старше поряд з різким зменшенням частки осіб у віці 30-39 років. Такі дані свідчать про збільшення тривалості життя ВІЛ-інфікованих внаслідок розширення програми АРТ. [2]

Морфологічна діагностика уражень, викликаних ВІЛ

При макроскопічному патоморфологічному дослідженні можливості діагностики самої ВІЛ-інфекції вкрай обмежені. Можна тільки настійно рекомендувати максимально повно оцінювати стан усіх органів та систем. [3]

У початкові фази захворювання на себе звертають увагу лімфатичні вузли – вони збільшені – «лімфаденопатія», гістологічно з різного ступеня вираженості явищами неспецифічної гіперплазії і явищами вірусного лімфаденіту, в термінальних – атрофовані, явищами лимфоїдного спустошення, аж до лімфоїдного виснаження з коллабуванням тканини вузла, і заміщенням його жировою тканиною.

Достовірних макроскопічних ознак ураження ВІЛ, що обумовлювали зміни головного мозку не має. Звертають на себе увагу нерівномірне повнокров’я частіше підкіркових структур півкуль головного мозку, що носить «мозаїчний» характер, з чергуванням дрібних ділянок повнокров’я і недокрів’я, а також ознаки неоднорідності тканини на розрізі у вигляді чергування дрібних ділянок, що вибухають і ділянок западання.

Досить інформативними і діагностично цінними є гістологічні ознаки ВІЛ-ураження головного мозку, які проявляються в своєрідних васкулітах з периваскулярними запальними інфільтратами. Дуже характерна також вогнищева демієлінізація.

Хоча в світовій літературі і поширене уявлення, що всі питання, пов’язані з виявленням ВІЛ в тканинах, можуть бути вирішені шляхом імуногістохімічного дослідження його антигена р24, залишається дуже багато незрозумілих моментів, що пов’язані із взаємодією вірусу з клітинами господаря. Так, практично відсутні відомості точної локалізації інтеграційних форм вірусу в організмі хворої людини і можливих структурних змін клітин, що містять латентний вірус. [3]

Найбільш виражені морфологічні зміни, пов’язані, з ВІЛ, в наших спостереженнях локалізувалися в білій речовині (в тому числі перивентрикулярно) і в оболонках мозку. Відзначається збільшення ступеня неспецифічних змін (набряк мозкових оболонок, кори, епендими шлуночків, губчаста трансформація білої і сірої речовини, нейронофагія) паралельно наростанню тяжкості захворювання.

У вивчених випадках були також дуже характерні вірусіндуковані васкуліти головного мозку, в тому числі в оболонках головного мозку і судинних сплетеннях шлуночків. У більшості спостережень були судини з проліферацією та частковим злущенням ендотелію, периваскулярний набряк, наявність клітин з деформацією ядер. ( Рис 1)

Рис 1. Лімфоцитарна інфільтрація та виражений набряк судинної стінки (1) при ВІЛ-енцефаліті.

Типові, за літературними даними, багатоядерні гігантські клітини на нашому матеріалі визначалися лише в невеликій кількості випадків. Тяжкість ураження ендотелію судин прямо корелює зі ступенем ВІЛ-енцефалопатії, що підтверджує наявні в літературі даних про безпосереднє ураження ендотеліоцитів ВІЛ. [3] Частина структурних змін ймовірно може викликана і іншими збудниками (вірусами, мікоплазмами, пріонами), діагностика яких в даний час утруднена.

Особливості перебігу і морфологічної діагностики туберкульозу при ВІЛ інфекції

Туберкульоз в даний час слід вважати провідним вторинним захворюванням при ВІЛ-інфекції. В даний час різні форми туберкульозу визначаються у значної частини померлих. Туберкульоз може бути як попередньою патологією, так і розвиватися вже на тлі ВІЛ-інфекції. [3]

У структурі туберкульозу переважає ураження лімфатичних вузлів різних груп – середостіння, черевної порожнини, периферичних лімфовузлів. Лімфатичні вузли які найбільш уражені, лежать у вигляді великих пакетів, численні, тотально казеозно змінені, при цьому відзначається генералізація туберкульозу з ураженням практично всіх внутрішніх органів з переважанням мілліарної дисемінації, хоча може мати місце і великовогнищева дисемінація.

Мозкові оболонки, речовина головного мозку уражаються майже в третині випадків. Серед уражень інших органів можливі ураження нирок, селезінки, печінки, легень, підшлункової та ін. Звертає на себе увагу, що ураження печінки прижиттєво часто не діагностуються. Досить часто (до половини випадків) відзначається ураження кишківника у вигляді виразкового ілеоколіта.

Після проведення патоморфологічного дослідження різні форми туберкульозу легенів виявлялися у більшості померлих від ВІЛ, дисемінований туберкульоз діагностовано більш ніж у 90% хворих, причому ізольоване ураження легень спостерігалося вкрай рідко.

Макро- і мікроскопічна діагностика туберкульозу підпорядковується загальним правилам і в типових випадках утруднень не викликає, хоча на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції часто зустрічається нетипова морфологічна картина, в тому числі ідентична іншим захворюванням. (Рис 2,3)

Рис 2. Поширені вогнища казеозного некрозу (1) в біфуркаційному лімфатичному вузлі.

Рис 3. Вогнище казеозного некрозу (1) в легені.

Разом з тим, слід зазначити цілий ряд особливостей туберкульозу у цій категорії хворих:

1. Вкрай швидке прогресування патологічного процесу.

2. Різке переважання альтеративного компоненту запалення над продуктивним, виражена ексудативна тканинна реакція.

3. Зустрічається слабка вираженість гігантоклітиної трансформації в епітеліоїдноклітинних гранулемах, аж до повної її відсутності. Виражена лейкоцитарна реакція в осередках казеозного некрозу, що надає схожість з вогнищами при сепсисі або з ділянками абсцедування при бактеріальній пневмонії. Відсутність ознак хвилеподібно перебігу процесу.

4. Поширення туберкульозного процесу всіма відомими шляхами (часто – з поєднанням різних шляхів поширення у одного хворого),

5. Бактеріовиділення, здійснюване самими різними шляхами.

При дослідженні мазків і зрізів, забарвлених за методом Ціля-Нільсена, зазвичай виявляється значна кількість кислотостійких паличок. Слід, однак, відзначити, що в даний час абсолютна достовірність результатів, одержуваних при його використанні, піддається серйозним сумнівам. Необхідно також пам’ятати про ймовірність розвитку морфологічно дуже схожих з туберкульозом вражень, обумовлених атиповими мікобактеріями. [3]

Найбільш часто зустрічається ВІЛ-асоційований мікобактеріоз, викликаний нетуберкульозними мікобактеріями – мікобактеріоз, викликаний M. avium (часто мікобактерії цього виду поєднуються з M. intracellularae з формуванням так званого комплексу MAC – M. avium complex). Уражаються практично всі органи, та найбільш часто залучаються до процесу лімфатичні вузли і органи черевної порожнини. Макроскопічно картина зовсім ідентична туберкульозу з дисемінацією в різних органах і лімфаденітом, в тому числі – тотальним казеозним лімфаденітом.

При мікроскопії вогнища ураження найбільш часто представлені мономорфними гістіоцітоподобними округлими або полігональними клітинами з округлим ядром і світлою, мілковакуолізованою або дрібнозернистою цитоплазмою. Рідше можуть бути вогнища казеозного некрозу, нечітка епітеліоїдноклітинна гігантоклітинна гранулематозна реакція. При гістобактеріоскопіі за Цілем-Нільсеном в цитоплазмі гістіоцитів виявляють кислотостійкі бактерії в значній кількості.

Імуногістохімічна реакція з туберкульозними антитілами дає різко позитивну реакцію, але не дозволяє ідентифікувати вид кислотоустійкої бактерії, уточнюючи лише родову приналежність до мікобактерій. Визначення виду проводять за допомогою ПЛР-дослідження або при бактеріологічному посіві. [3]

Особливості перебігу і морфологічної діагностики пневмоцистозу при ВІЛ- інфекції.

Збудник пневмоцистозу Pneumocystis jirovеci в даний час відноситься до грибів. Незважаючи на широку поширеність збудника клінічно значущі ураження у людини він викликає тільки в умовах різко вираженого імунодефіциту, частіше у недоношених новонароджених, пацієнтів з глибокими імунодефіцитами (в тому числі – при застосуванні цитостатичної терапії у онкогематологічних хворих) і хворих на ВІЛ -інфекції на пізніх стадіях. [3]

Макроскопічно легені при пневмоцистозі можуть мати характерні риси. У типових випадках цей діагноз може бути встановлений на підставі незвично великих розмірів легень «гумової» щільності, з гладкою блискучою поверхнею розрізу і відсутності інших причин розвитку таких змін. З поверхні розрізу таких легень при натисканні виділень отримати не вдається.

При мікроскопічному дослідженні виявляються досить характерні зміни. У гострій фазі хвороби на поверхні слизової оболонки дрібних бронхів виявляються пневмоцисти, добре забарвлюються при PAS-реакції і, особливо, при імпрегнації сріблом за методом Грокотта. Тут же можна бачити поодинокі макрофаги, що містять в цитоплазмі багато збудників, вони можуть виявлятися в цитоплазмі клітин бронхіального епітелію. Найбільш типовим є накопичення пневмоцист в альвеолярних ходах і порожнинах альвеол.

Надалі в просвітах альвеол значні скупчення пневмоцист і продуктів їх життєдіяльності, які мають при світловій мікроскопії вид пінистих білкових PAS -позитивних мас (з негативною реакцією на фібрин) з безліччю дрібних округлих слабо-базофільних структур. Самі збудники (великі і малі трофозоїти, цисти на різних фазах розвитку) можуть бути виявлені тільки при імпрегнації по Гроккоту, електронної мікроскопії або при імуногістохімічному дослідженні з антитілами до пневмоцист. На більш пізніх стадіях хвороби описані маси ущільнюються, наростає макрофагальна реакція.

При відносно тривалому перебігу захворювання відзначається потовщення міжальвеолярних перетинок і їх інфільтрація моноцитами, лімфоцитами і плазматичними клітинами. У ряді випадків відзначається розвиток фіброзно-кістозних змін, ділянок дистелектазів і емфізематозно-розширених альвеол.

Особливості перебігу і морфологічної діагностики токсоплазмозу при ВІЛ інфекції.

Збудником цього захворювання є облігатний внутрішньоклітинний паразит Toxoplasma gondii. Остаточним господарем є кішки і інші тварини того ж сімейства, проміжним – людина і ряд інших ссавців і птахів.

Зараження людини відбувається аліментарним шляхом і трансплацентарно. На підставі результатів серологічного дослідження (виявлення IgG) вказується на інфікованість більшості населення, але клінічні прояви захворювання визначаються тільки при виражених імунодефіцитах.

В організмі людини, як і інших проміжних господарів, токсоплазми розмножуються поздовжнім поділом, переважно внутрішньоклітинно. Найкраще це виявляється в нервових клітинах і макрофагах. В уражених клітинах може накопичитися 10-20 токсоплазм; такі клітини називають псевдоцисти. Поряд з цим зустрічаються і справжні цисти. Так називають кулястої форми утворення, що містять кілька сотень паразитів.

При ВІЛ-інфекції для токсоплазмозу найбільш характерні ураження головного мозку. При гострому перебігу процесу, як в нервових клітинах, так і позаклітино виявляються токсоплазми. Виникають некротичні зміни з слабо вираженою ексудативною реакцією, переважно з реакцією мікроглії. ( Рис 4,5)

Рис 4. Трофозоїти токсоплазм (1) в головному мозку.

Рис 5. Токсоплазмена псевдоциста (1) в головному мозку.

У кровоносних судинах відзначається стаз, набухання ендотелію і нерідко тромбоз, периваскулярна «муфтоподібна» лимфоїдная інфільтрація. (Рис 6,7)

Рис 6. Пристінковий тромб (1) в венулі при токсоплазмозі головного мозку.

Рис 7. Явища васкуліту (1) при токсоплазмозі головного мозку.

В результаті ураження судин можливий вторинний вогнищевий асептичний колікваційний некроз. Вогнища некрозу можуть бути поодинокими і множинними, розташовуючись як в корі великих півкуль, так і в субепендимарних зонах бічних шлуночків як в сірому, так і в білій речовині. Надалі некротизована тканина розсмоктується з утворенням кіст.

У порожнинах знаходиться ліквор, а на їх стінках виявляються макрофаги, що містять у своїй цитоплазмі продукти розпаду мозкової тканини. Ділянки некрозу відмежовані гліальним валом. Дуже характерним для токсоплазмозу є кальциноз в зоні ураження, який може бути, як пилоподібним, так і великовогнищевим. Крім головного мозку при токсоплазмозі можуть відзначатися також ураження лімфатичних вузлів, печінки та інших органів, але на нашому матеріалі вони виключно рідкісні.

Особливості перебігу і морфологічної діагностики криптококкоза при ВІЛ інфекції.

Криптококки, найчастіше Cryptococcus neoformans, відносять до числа найбільш поширених умовно патогенних грибів. Незважаючи на вкрай рідкісну можливість розвитку криптококкозу легень у осіб без ознак імунодефіциту, найбільш часто він виявляється на фоні ВІЛ-інфекції. Криптококки здатні вражати різні органи, найбільш часто мозкові оболонки, речовину головного мозку, а також легені, лімфатичні вузли, печінку, нирки.

Макроскопічно криптококкоз можна запідозрити лише при масивному ураженні м’яких мозкових оболонок, коли вони дещо ущільнюються і набувають «холодцеподібного» вигляду. Основне діагностичне значення в патоморфологічній практиці набуває гістологічне дослідження, при якому навіть при фарбуванні гематоксиліном-еозином визначаються округлі блідо-забарвлені утворення за своїми розмірами близькі до еритроцитів. Кількість криптококків може бути досить значним. ( Рис 8)

Рис 8. Криптококки (1) у м῾якій мозковій оболонці.

Для кращої візуалізації грибів та можливості оцінити стан їх полісахаридної капсули вельми корисні додаткові забарвлення реактивом Шиффа і альциановим синім. Для криптококків вкрай характерно знаходження в «мікрокістах» в речовині головного мозку та в інших органах з мінімальною клітинної реакцією. Лише іноді можна спостерігати їх фагоцитоз макрофагами, зрідка визначаються гігантські багатоядерні клітини. [3]

Особливості перебігу і морфологічної діагностики цитомегалії при ВІЛ інфекції

Вірус цитомегалії відноситься до сімейства Herpesviridae. Суттєвою особливістю цього збудника є повільна реплікація, що призводить до тривалого перебігу захворювання, найчастіше з мінімальною виразністю неспецифічних клінічних проявів.

Найбільше клінічне значення цитомегалия набуває у дітей першого року життя, особливо які страждають імунодефіцитами, при ВІЛ-інфекції, а також при імунодефіцитах, що розвиваються при застосуванні імуносупресивної терапії, в тому числі при трансплантації органів і тканин. [3]

Найбільш характерним є виявлення в різних клітинах в кілька разів збільшених ядер великого базофільного включення, оточеного обідком просвітління. Слід зазначити, що поряд з типовими клітинами, практично завжди визначаються і менш характерні клітини з дещо збільшеним інтенсивно забарвленим ядром. Як додатковий метод діагностики може бути використана імуногістохімічна реакція, що виявляє уражені клітини до розвитку цитомегалічної трансформації. Навколо клітин закономірно визначається лімфогістіоцитарна і еозинофільна інфільтрація.

Цитомегалічне враження виявляють в надниркових залозах, нирках, легенях, печінці, головному мозку, сітчастій оболонці ока, щитовидній залозі та інших органах, а також в слизових оболонках шлунково-кишкового тракту. На відміну від новонароджених, цитомегаловірусного ураження слинних залоз у померлих від ВІЛ-інфекції ми не бачили.

Пухлини при ВІЛ-інфекції

У літературі зустрічаються вказівки на істотне прискорення при ВІЛ-інфекції всіх варіантів злоякісних пухлин.[3] На нашому досвіді найбільше значення мають лімфоми, інвазивні раки шийки матки, злоякісні новоутворення кишківника і матки. ( Рис 9,10,11,12,13)

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Рис 9. Ріст злоякісної нейро-ендокринної пухлини (1) матки з вогнищами плоскоклітинної метаплазії (2).

Рис 10. Ріст злоякісної нейро-ендокринної пухлини (1) матки.

Рис 11. Пухлинний ембол (1) в лімфатичній судині матки.

Рис 12. Адено-кістозний рак (1) гортані.

Рис 13. Злоякісна лімфома брижі.

На нашому матеріалі наголошується також деяке почастішання на тлі ВІЛ-інфекції ходжкінських лімфом (які не є в класичному визначенні СНІД-асоційованими). Характерно розвиток генералізованих форм ураження із залученням до процесу всіх груп лімфатичних вузлів і різних внутрішніх органів (селезінки, печінки, легенів, кишечника та ін.).

Висновки

Питання протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні залишається одним із пріоритетних напрямів державної політики у сфері охорони здоров’я і соціального розвитку та предметом міжнародних зобов’язань. За оцінкою ВООЗ/ЮНЕЙДС, Україна продовжує залишатись регіоном з високим рівнем поширення ВІЛ серед країн Центральній Європи та Східної Азії. На подальший розвиток епідемії ВІЛ-інфекції впливають чинники, що поглиблюють критичну ситуацію в країні, а саме: економічна нестабільність, трудова міграція, все ще недостатній рівень охоплення профілактичними та лікувальними заходами, що реалізуються у сфері ВІЛ/СНІДу, складна гуманітарна ситуація. В Україні, інформаційне забезпечення системи епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією здійснюється на основі результатів специфічних серологічних досліджень, спрямованих на виявлення в крові маркерів до ВІЛ. Частка ВІЛ-позитивних результатів тестування складає біля 1% серед загального масиву обстежень на ВІЛ-інфекцію. Показник регулярного (щонайменше 1 раз на рік) охоплення ВІЛ-позитивних осіб медичним наглядом протягом останніх років постійно зростає і у 2018 році сягнула 82,5 %. Нажаль оперативна інформація про офіційно зареєстрованих хворих на ВІЛ-інфекцію не відображає реальні масштаби епідемії. Загальна кількість ВІЛ-позитивних людей в Україні є значно більшою. [2]

Використана література

  1. Бархина Т.Г. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2004. – № 1.; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=2059 (дата обращения: 23.11.2020).
  2. УДК: 616.98:578.828.003.12/ 2019 (477) Національна оцінка ситуації з ВІЛ/СНІДу в Україні станом на початок 2019 року. Дата підготовки звіту: червень 2019 року. Авторський колектив: Кузін Ігор, Рябченко Катерина, Грабовий Сергій, Марциновська Віолетта, Антоненко Жанна ДУ «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України», Об’єднана Програма Організації Об’єднаних Націй ВІЛ/СНІДу (ЮНЕЙДС)
  3. Российское общество патологоанатомов. Посмертная и прижизненная патологоанатомическая диагностика болезни, вызванной ВИЧ (ВИЧ-инфекции) Клинические рекомендации Москва | 2019 Цинзерлинг Всеволод Александрович, Карев Вадим Евгеньевич, Зюзя Юлия Рашидовна, Пархоменко Юрий Георгиевич, При участии: проф. Л.М. Гринберга, проф. Г.Н. Масляковой, проф. А.П. Надеева, доц. В.В. Свистунова, д.м.н. П.Г. Малькова, М.В. Васильевой, к.м.н. А.В. Колобова
  4. Diagnostic Pathology of Infectious Disease|/ ed. Kradin RL Saunders Elsevier 2010 644 pp
  5. Milner D.A., Pecora N., Solomon I., Soong T.R. Diagnostic Pathology. Infectious Diseases. Elsevier, 2015.
  6. Springer Encyclopedia of Pathology, Infectious Disease and Parasites / Ed. Hofman P. 2016, 343 p.

2 комментария

  1. Гарне, велике наукове дослідження. ВОПАБ, як завжди, на високому рівні! Чекаємо продовження розвитку теми.

Добавить комментарий для Дмитро Солейко Отменить ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован. Обязательные для заполнения поля помечены *

Оставить комментарий