ВИПАДОК РІДКІСНОЇ ПАТОЛОГІЇ У НЕДОНОШЕНОЇ ДИТИНИ -ТУБЕРОЗНИЙ СКЛЕРОЗ У ПОЄДНАННІ З МЕЗЕНХІМАЛЬНОЮ ПУХЛИНОЮ СЕРЦЯ.

17 листопада в світі відзначається Міжнародний день недоношених дітей. Він був заснований в 2009 р. за ініціативи Європейського фонду по догляду за новонародженими дітьми. Вперше святкування Міжнародного дня недоношених дітей відбулося в 2009 р у Відні – в цей день професора університетської клініки А.Поллак та А.Бергер запустили в небо 500 білих куль – саме стільки недоношених дітей народилось у Відні протягом року. В 2010 р. цей день було відсвятковано вже в 12 європейських країнах. Усі новонароджені дуже вразливі, а передчасно народжені – особливо, проблеми цих дітей та їхніх батьків є досі недооцінені суспільством, тому лікарі прагнуть привернути до них увагу, в тому числі і в Україні. Співробітники дитячого відділення нашого Бюро долучаються до  святкування Міжнародного дня передчасно народжених дітей, бажають усім дітям, їхнім батькам та лікарям міцного здоров’я та нескінченного терпіння і пропонують до уваги статтю про рідкісну патологію у недоношеної дитини.

Шведка О.В., Урван О.Г., Гресько М.С.

    У зв’язку з досягненнями новітніх медичних технологій в неонатології особливої актуальності набула проблема виходжування передчасно народжених дітей з низькою масою тіла при народженні з метою підвищення якості їх життя, що в подальшому сприятиме розвитку здорової нації. Недоношені діти завжди є особливою категорією дітей з властивою їм функціональною незрілістю всіх органів та систем зі специфічними патологічними станами, які виникають при зміні умов оточуючого середовища при переході з внутрішньоутробного етапу життя до позаутробного. На жаль, значні успіхи в медицині і фармакології, досягнуті за останні роки, майже не вплинули на частоту виникнення передчасних пологів. В усьому світі, незалежно від економічного розвитку держав, спостерігається стійка тенденція до зростання частоти передчасних пологів. Ще у травні 2012 року дитячими фахівцями ВООЗ була опублікована доповідь «Народжені занадто рано – доповідь про глобальні дії по відношенню до передчасних пологів», який містить перший за всю історію аналіз частоти передчасних пологів у світі. Провідні дитячі спеціалісти  вважають, що проблема передчасних пологів залишається недооціненою і обділеною увагою. За даними ВООЗ, близько 15 мільйонів дітей щороку народжується передчасно, а це більш ніж кожна десята дитина, з усієї кількості 11,1% пологів у світі є передчасними. 1 мільйон з цих немовлят помирає в перші дні життя. У 184 країнах показники передчасних пологів варіюють в середньому від 5% до 18% від числа усіх народжених дітей. Більше 60% випадків передчасних пологів відбувається в Африці і Азії. У країнах з низьким рівнем доходу, в середньому, 12% дітей народжується занадто рано в порівнянні з 9% в країнах з більш високим рівнем доходу. Але проблема передчасних пологів не обмежується лише країнами з низьким рівнем доходу. США і Бразилія входять в десятку країн з найвищим числом випадків передчасних пологів. У США, наприклад, близько 12%, або більше одного з дев’яти випадків всіх пологів відбуваються передчасно. Найбільша кількість передчасних пологів зареєстрована в Індії, Китаї, Нігерії, Пакистані, США, Філіппінах, Демократичній Республіці Конго, Бразилії. Найменша частота передчасних пологів зареєстрована у Білорусі, Еквадорі, Латвії, Фінляндії, Хорватії, Самоа, Литвї, Естонії, Антигуа/Барбуді, Японіі та Швеції. За даними ВООЗ, близько 15% передчасних пологів відбуваються до 32 тижнів вагітності.

     В Україні практику реєстрації та виходжування екстремально недоношених новонароджених розпочато з 2007 року. Найбільш вразливими серед недоношених новонароджених є діти, які народилися до 30-го тижня вагітності з надзвичайно малою масою тіла (1000-1499 г) та дуже малою масою тіла (500-999 г) при народженні. За даними науковців цей показник коливається від 0,3 до 1,9% і на жаль має тенденцію до зростання. За даними центру статистики МОЗ в Україні щороку передчасно народжується близько 23000 малюків, близько 4000 з них – з дуже малою масою тіла, у тому числі близько 1300 дітей з надзвичайно малою масою тіла, що складає 0,3% від усіх новонароджених. Такі діти мають значні відмінності у виживанні, захворюваності та наслідках виходжування у порівнянні з дітьми інших вагових категорій, народжених у більш пізніх термінах.   Діти з надзвичайно малою масою тіла, за рахунок своєї незрілості, мають значні відмінності у темпах росту, розвитку і особливостях адаптації. Навіть тих, чий розвиток має сприятливий перебіг, не можна назвати цілком здоровими. Ряд зарубіжних досліджень визначили сукупність проблем, що супроводжують ріст і розвиток таких дітей, та певною мірою впливають на якість їх життя. Такими проблемами є знижена толерантність до їжі, недостатнє депо харчових речовин, дефіцит білків та енергії, затримка постнатального фізичного розвитку, проблеми імунологічного статусу і алергії, висока інфекційна захворюваність, значний рівень ускладнень та регоспіталізацій, остеопенія, залізодефіцитні стани, цукровий діабет, серцево-судинна патологія, мінімальна мозкова дисфункція. Дослідження, проведені з залученням 3133 надзвичайно недоношених пацієнтів, показав значний позитивний ефект програм раннього втручання на когнітивний та емоційний розвиток як у малюковому, так і у дошкільному віці з дещо меншим впливом на моторнийрозвиток.      

Крім цих загальновідомих та прогнозованих станів передчасно народжені діти можуть страждати і на рідкісну, у тому числі генетично детерміновану патологію. Величезну проблему становить діагностика та визначення тактики ведення таких хворих, необхідне залучення до діагностичного процесу генетиків, спеціалістів УЗД, морфологів. Одним з прикладів рідкісної патології у дітей раннього віку є туберозний склероз.

Туберозний склероз (син. епілойя, хвороба Прингла-Бурневіля) – генетично детерміноване захворювання, передається за аутосомно-домінантною ознакою. Реєструються також спорадичні випадки. Вперше цей термін використав у 1880 р. Д.М. Бурневіль, а згодом  Дж.Дж. Прингл додав опис шкірних проявів хвороби. При туберозному склерозі вражаються гени TSC1 та TSC2, які відповідають за  білки гамартин та туберин. Якщо ці білки не працюють, в організмі утворюються гамартоми та доброякісні пухлини, вражатися можуть головний мозок, серце, легені, нирки, печінка; в шкірі часто гіперплазія сальних залоз на обличчі, ангіофіброми та пігментні плями. Перші прояви хвороби спостерігаються вже з народження – часто це депігментовані плями на шкірі. Згодом діагностуються інші симптоми – себорейна аденома, епілептичні атаки, слабоумство.  Анатомічні зміни в головному мозкові полягають в проліферації аномальних нервових та гліозних  клітин в корі та субепендимальних відділах, внаслідок чого утвоюються так звані тубери (бульби) діаметром від кількох міліметрів до 1-3 см. Спостерігаються потворні, велетенські клітини, іноді багатоядерні. Часто в цих вогнищах спостерігається часткове звапніння. Через надмірне утворення тубер можливе закриття отворів Лушкі та Мажанді з розвитком гідроцефалії. В сітківці ока, поблизу головки зорового нерва можуть утворюватись факоми – гамартоми гліозного походження; рідше – катаракта, пігментна ретинопатія, вузликові зміни кон’юнктиви. Специфічного лікування хвороби немає. Хворі помирають у дитячому або юнацькому віці від епілептичного статусу або пухлин внутрішніх органів.

В архіві дитячого відділення ВОПАБ є власне спостереження випадку туберозного склерозу у передчасно народженої дитини, опис якого надаємо.

Дівчинка К. народилася у молодої мами від 1 вагітності в терміні 26 тиж. Спадковість з боку батьків не обтяжена. Під час вагітності мати хворіла на ГРВІ в 11-12 тиж, відзначено багатоводдя. Пренатально при УЗД у плоду діагностовано пухлину серця (рабдоміому?) та туберозний склероз. При народженні маса тіла дівчинки 980 г, оцінка за шкалою Апгар 4-6 б., стан важкий, прогресивно погіршувався,  важкість зумовлена серцевою та дихальною недостатністю, незрілістю. Дитина прожила 1 добу.

При дослідженні виявлені ознаки морфологічної незрілості відповідно до гестаційного віку, а також незвичайні зміни у головному мозкові та серці, які розглянемо детальніше. Бічні та 4 шлуночки головного мозку містили прозору рожеву рідину, епендима їх була пухка, світло-сіра, з вогнищевими крововиливами розмірами до 1х0,7 см та численними сіруватими вузликами діаметром від 0,1-0,2 см до 0,6-0,7 см  (фото 1-2).

 

 

Фото 1-2. Головний мозок та мозочок, бічні та 4 шлуночки. В шлуночках прокрашений кров’ю ліквор, субепендімальні вогнищеві крововиливи, численні вузлики-тубери (1).

Серце та магістральні судини розташовані типово,  овальне вікно та боталова протока не закриті, периметри трикуспідального клапану та легеневого стовбуру відповідно віку. В лівому шлуночкові визначається вузол неправильної форми, щільно-еластичної консистенції, розмірами 1,5х1х1 см, сірувато-жовтий на розрізі. Вузол заміщує один з папілярних м’язів, прорастає в задню та бічну стінки лівого шлуночка, задню стулку мітрального клапану, стискаючи вхід в аорту, та не має чіткої межі з міокардом (фото 3-4). Поза вузлом міокард еластичний, на розрізі блідий, сірувато-рожевий, однорідний.

 

 

Фото 3-4. Лівий шлуночок серця. Папілярний м’яз та стулка мітрального клапану заміщені пухлиною (1). Вигляд пухлини на розрізі (2)

При гістологічному дослідженні в головному мозкові, переважно в субепендимальних ділянках виявлені численні округлі вогнища без чіткої капсули, або оточені обідком глії, представлені розрощеннями крупних атипових астроцитів з 1-2 ядрами (фото 5-6-7 ).Крім того, відзначені периваскулярний та перицелюлярний набряк, стази та мікротромби в капілярах, периваскулярні крововиливи.

 

 

 

Фото 5-6-7. Незріла тканина білої речовини головного мозку (1). Проліферація атипових астроцитів (2) та глії (3)

В серці – мультицентричний ріст мезенхімальної пухлини змішаної будови, визначається судинний компонент, значно переважає ліпоматозний компонент (фото 8-9). Поза пухлиною – білкова дистрофія кардіоміоцитів, виражений набряк строми.

 

 

Фото 8-9. Незрілий міокард (1). Мезенхімальна пухлина з мультицентричним ростом (2), переважає ліпоматозний компонент, також виявляються численні судинні щілини.

Патологоанатомічний діагноз:

Основне захворювання комбіноване поєднане: Туберозний склероз у поєднанні з мезенхімальною пухлиною серця змішаної будови, з переважанням ліпоматозного компоненту у дитини з глибокою морфо-функціональною незрілістю та надзвичайно малою масою тіла при народженні в терміні гестації 26 тиж.

Ускладнення основного захворювання: Стиснення пухлиною устя та висхідної частини аорти. Значне венозне повнокрів’я зі стазом. Субепендимальні (постгіпоксичні) крововиливи в бічних шлуночках та судинних сплетеннях головного мозку. Розповсюджені первинні ателектази легень в сукупності з гіаліновими мембранами. Вогнищеві периваскулярні крововиливи в легенях. Акцидентальна інволюція тимусу 3 ф. Значні дистрофічні зміни паренхіматозних органів. Набряк оболонок та речовини головного мозку.

Супутні захворювання: немає

Висновок: Туберозний склероз у передчасно народженої, морфологічно незрілої дитини проявився пухлинами головного мозку та серця з мультицентричним ростом. В інших органах новоутворення не виявлені, шкірні прояви, ймовірно, через морфологічну незрілість додатків шкіри, були відсутні. Наявність генетично детермінованої хвороби унеможливила адекватну адаптацію передчасно народженої дитини до позаутробного існування, сприяла розвитку численних, у тому числі, гемодінамічних ускладнень.

Проаналізувавши інформацію, отриману з літературних джерел, можна стверджувати, що проблема дітей з надзвичайно малою масою тіла виходить на перший план у галузі генетичних, неонатологічних досліджень та перинатальної допомоги передчасно народженим дітям. Виживання таких дітей щороку зростає, але збільшується і їх захворюваність та обсяг проблем, пов’язаних з адаптацією, виходжуванням. Важливим є організація катамнестичного спостереження за цими дітьми, оскільки загальноприйняті методи диспансерного спостереження в дитячих поліклініках, «схематичність» і стандартний підхід у веденні дітей з різних груп ризику не дозволяють здійснити в повному обсязі всі необхідні лікувально-діагностичні та реабілітаційні заходи недоношеним дітям. В план спостереження необхідно включити ведення соматичних захворювань, характерних для перинатального віку (недостатність та порушення харчування, БЛД, анемія, остеопенія, ретинопатія). Ці діти потребують унікального диспансерного спостереження, основними принципами якого є профілактична спрямованість, рання діагностика, рання корекція, мінімальна агресія, повна безпека, розробка індивідуальних програм реабілітації та їх реалізація, надання необхідного освітнього рівня та емоційної підтримки батькам передчасно народженої дитини.

Література:

1. Волосовец А.П. Последствия перинатальных поражений центральной нервной системы: дискуссионные вопросы / А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, И.А. Логинова [и др.] // Здоровье ребёнка. – 2008. – № 4 (13). – С. 101-106.

2. Знаменська Т.К. Медико-етичні проблеми інтенсивної терапії у екстремально недоношених новонароджених / Т.К. Знаменська, Т.В. Куріліна // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2012. – Т. 2, № 2 (4). – С. 5-9.

3. Наказ від 29.08.2006 № 584 Про затвердження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні. Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні. – 41 с.

 4. Ніточко К.О. Аналіз захворюваності недоношених новонароджених в залежності від тривалості безводного проміжку / К.О. Ніточко // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Том 15. – №2. – С. 58-64.

5. Шунько Є.Є. Шляхи розвитку неонатології в Україні у ХХІ столітті – впровадження світових стандартів надання медичної допомоги глибоко недоношеним дітям та їх подальша медико-соціальна реабілітація / Є.Є. Шунько, О.Т. Лакша, О.О. Бєлова [та ін.] // Современная педиатрия. – 2010. – № 1 (29). – С. 10-12.

 6. Шунько Є.Є. Діти з дуже малою масою тіла: сучасні проблеми організації медичної допомоги, інтенсивної терапії та виходжування / Є.Є. Шунько, О.С. Яблонь // Жіночий лікар. – № 4. – 2007. – С. 13.

7. Шунько Є.Є. Впровадження концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги в Україні / Є.Є. Шунько // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2011. – Т. 1, № 1. – С. 10-16.

 8. Яблонь О.С. Надзвичайно мала маса при народженні – катамнез якості життя / О.С. Яблонь, Ю.Д. Власенко // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2014. – Т. 4, № 2 (12). – С. 62-68.

9. Б.І. Роздільський, І.С. Зозуля, Л.І. Сандуляк «Основи клініко-морфологічної невропатології», Київ, «Здоров’я», 1992, с. 87-88

10. М.Б.Цукер «Клиническая невропатология детского возраста» Москва, «Медицина», 1986, с.394—396

11. В.В. Власюк «Патология головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста» Москва, Логосфера, 2014, с 238-240

12. Казицька Н.М., Дупленко Н.В. «Маніфестація туберозного склерозу (хвороби Бурневілля-Прінгла) у новонародженої дитини» https://repo.dma.dp.ua/2078/1/%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%B8%D0%B9%20%D1%81%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B7.pdf