Відповідно до рішення Міністерства Охорони здоров`я України про видачу ліцензії від 02.04.2020р. № 762, в практику Вінницького обласного патологоанатомічного бюро введено новий метод морфологічної діагностики – цитологічний.

Цитологічний метод (ЦМ) вивчає на мікроскопічному рівні стан клітин різних органів, тканин в нормі і при патології. Це дає можливість оцінити наявність органічних змін, визначитись з характером захворювання (запальне, доброякісне, злоякісне, таке інше). Як і гістологічний аналіз, ЦМ є основою морфологічної верифікації пухлин.

Зразок клітин епітелію шийки матки у нормі 
Комплекс клітин аденокарциноми

До переваг ЦМ відносяться:

  • абсолютна безпека;
  • швидкість(термінове цитологічне дослідження може бути виконано на протязі 10хв.);
  • відносна простота і доступність метода (не потребує великих матеріальних витрат, дорогих реактивів, інструментів, оснащення);
  • можливість використання багаторазових досліджень, що особливо важливо як для оцінки динаміки морфологічних змін під час перебігу хвороби, так і для визначення терапевтичного ефекту проведеного лікування;
  • невелика кількість адекватного матеріалу для мікроскопічного аналізу.

Мета даного дослідження – встановити вірний діагноз, зекономити час, уникнути хірургічного втручання при виконанні біопсії і хвилювань хворого, не затримав при цьому початок лікування.

Діагностичний ЦМ подібний до гістологічного дослідження біопсій завдяки:

  • загальній меті (прижиттєве розпізнавання патологічного процесу);
  • об’єкту дослідження (клітинний і неклітинний компонент процесу);
  • принципам забарвлення

Позитивна експресія HER2 в ракових клітинах молочної залози:

Гістологічний препарат
Цитологічний препарат

Разом з тим при виготовленні мазка порушуються просторові взаємовідносини структурних елементів тканини, що суттєво обмежує діагностичні можливості ЦМ і робить гістологічний метод більш інформативним в визначенні нозології пухлини і її інвазивності.

ЦМ є пріоритетним в тих випадках, коли біопсія і гістологічний аналіз неможливі або небажанні (наприклад, при підозрі на меланому), при необхідності отримання швидкого результату в умовах поліклініки і, на кінець, при масових профілактичних оглядах населення.

ЦМ дає можливість оцінити характер и ступінь виразності проліферації епітелію, виділити групу дисплазій, що дозволяє більш обґрунтовано формувати групи підвищеного ризику розвитку раку різної локалізації. Динамічне спостереження за цією категорією пацієнтів і виконання у них морфологічного контролю фактично неможливе за допомогою інших (тим більш інвазивних) методів дослідження.

Використання ЦМ забезпечує діагностику злоякісних новоутворень любої локалізації і в любій стадії процесу. При розпізнаванні рака в самих початкових стадія ЦМ має переваги порівняно з іншими діагностичними тестами. Добре відомі випадки цитологічної діагностики «німого» раку шлунку, легенів, сечового міхура і інших, які за допомогою клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних методів не були встановлені.

Отже, при відповідному заборі матеріалу ЦМ дозволяє

  • встановити істинний характер процесу;
  • оцінити розповсюдженість злоякісного процесу;
  • констатувати проростання первинної пухлини в сусідні органи та тканини;
  • вказати на джерело метастазування при наявності адекватного матеріалу (метастаз раку в кістку віддиференціювати від первинних пухлин кістки, метастаз в легені – від первинного раку легені).

Інтерпретація цитологічних препаратів – складний процес

В результаті багаторічної дискусії про специфічність злоякісних клітин було прийнято, що ознак, які притаманні тільки клітині злоякісної пухлини немає і морфолог, в тому числі і цитолог, має використовувати в своїй роботі сукупність ознак атипії клітини, критично оцінювати їх наявність та ступінь виразності. Кожна з ознак не має самостійного значення.

Загально визнані ознаки злоякісності клітин:

  • нерівномірне розташування клітин в комплексах, нашарування їх одна на одну;
  • відсутність чітких клітинних меж;
  • поєднання всередині одного комплекс молодих та дегенеративних клітин (із-за порушення кровопостачання пухлини з’являються некрози і водночас відбувається некерована та інтенсивна проліферація пухлинних елементів);
  • збільшення або зменшення розмірів клітин;
  • зміни форми клітин (пойкилоцитоз);
  • поліморфізм клітин;
  • явища хімічної анаплазії (базофілія, метахромазія цитоплазми);
  • зміни цитоплазми: наявність в ній включень, патологічного зроговіння, вакуолізації;
  • поліморфізм ядер;
  • збільшення  ядра;
  • порушення ядерно-цитоплазматичного співвідношення;
  • нерівномірний розподіл хроматину;
  • груба структури хроматину;
  • гіпер-, гіпохромія ядер;
  • поліхромазія ядер всередині однієї групи клітин;
  • наявність поліморфних ядер без цитоплазми;
  • збільшення розміру і кількості ядерець;
  • поліморфізм ядерець;
  • збільшення кількості мітозів;
  • наявність патологічних мітозів.

Висновок цитолога ґрунтується на результатах дослідження клітинного складу з урахуванням клінічного обстеження. При направлені матеріалу на цитологічне дослідження клініцист має вірно заповнити супровідний бланк, вказати вік, стать, локалізацію патологічного вогнища, клінічний діагноз, дані додаткових методів обстеження, результати попередніх цитологічних та гістологічних досліджень, описати проведене лікування (хірургічне, хіміо-, гормоно-, фізіо- або променева терапія) з вказівкою дози та дати закінчення. При відсутності таких даних, визначені в цитограмі клітини зі змінами, які характерні для терапевтичного патоморфозу чи регенеративних процесів, можуть бути невірно розцінені цитологом як пухлинні елементи.

Результати цитологічного дослідження в значній мірі залежать від того, наскільки прицільно отримано матеріал, які його кількість та якість. Зразок біоматеріалу переноситься на чисті, знежирені, сухі предметні скельця і розподіляється тонким шаром. Згустки та щільні ділянки обережно розпушують за допомогою голки. Товсті мазки та мазки з великим вмістом крові різко обмежують можливості їх мікроскопічної інтерпретації. Всі препарати мають бути промарковані, що відповідно відображається у бланку направлення.

В клінічній цитології виділяють 3 розділи: ексфоліативна, пункційна, ендоскопічна.

Отримання зразка епітелію шийки шийки матки на цитологічне дослідження.

Ексфоліативна цитологія ґрунтується на фізіологічному злущуванні клітин з слизової оболонки чи шкіри (folium — лист, ех — відпадати).

Приклад ексфоліативної цитології – це мікроскопічне дослідження мокроти, сечі, простатичного соку, змивів різних органів, мазків з шийки матки, виділень з соска молочної залози, відбитків з ерозивної поверхні, ран, нориць, рідин з суглобних і серозних порожнин і т.д.

Прикладом пункційної цитології служить тонкоголкова аспіраційна біопсія лімфатичних вузлів, кісткового мозку, новоутворень щитоподібної, молочної залоз, кісток, м’яких тканин та інше.

ТАБ під контролем УЗД
ТАБ вузла щитовидної залози

 Проведення пункції потребує відповідної підготовки та досвіду. Велике значення для успішного дослідження має вибір місця проколу утворення. В теперішній час найчастіше виконують прицільні пункції під контролем УЗД, комп’ютерного томографа. Відносно пункційних аспіраційних біопсій до останнього часу висловлювалися припущення про можливу дисемінацію пухлини при цих процедурах. Зараз загально визнано, що мінімальний ризик перекривається величезною користю для хворих в зв’язку з реальною можливістю точної морфологічної діагностики захворювання (особливо на передопераційному етапі, в випадках розповсюдженого злоякісного процесу для призначення променевого лікування, хіміотерапії).

Третій розділ клінічної цитології – ендоскопічний. Результативність ЦМ у встановленні характеру процесу залежить від вміння ендоскопіста взяти зразок на дослідження. Повторні біопсії можуть бути виконані не зовсім точно із-за кровоточивості слизової оболонки.

Рахується, що використання щіточки (браш-цитологія) переважно необхідне при назофарингеальному раку, пухлинах бронхів, ранньому раку шлунку. Цитологічні препарати також готують з шматочка тканини, витягнутого з бранш-щіпців за допомогою голки, шляхом декількох легких дотиків до скла різних ділянок тканини, і прокатування шматочка по предметному склу. Необхідно слідкувати за тим, щоб голка, щіпці і скельця були сухими, чистими, адже попадання води, дезінфектантів різко погіршує якість мазка і, відповідно, його аналіз.

В клінічній картині виразкової хвороби шлунку виділяють стадії загострення, загоєння і ремісії. При загостренні виразкового процесу в цитограмі превалюють елементи запалення, дистрофічний епітелій, в період загоєння на перший план виступають зміни епітелію регенеративного порядку (гіперплазія, гіпертрофія, проліферація клітин та ультраструктур).

Цитологічний препарат відбитку біопсійного матеріалу з шлунку. Серед елементів нейтрофільно –лімфоцитарної інфільтрації – перснеподібні клітини карциноми.

Відповідно даних літератури, при вивчанні гастробіопсій відсоток помилково позитивних діагнозів раку коливається від 1.5 до 10, мазків-відбитків він нижче – 1.0-6.0. Цитологічне дослідження ендоскопічного матеріалу шлунку використовується не тільки для морфологічної верифікації, а також з метою виявлення ступеню засіву слизової оболонки Helicobacter pylori. Початковий рак визначається цитологічно в 92-96,5% випадків, розвинута форма – в 95%(при умові екзофітного росту) і 71.0%(при ендофітному), малігнізація хронічної язви  – в 82% спостережень.

Дуже доцільно використання ЦМ у хворих з підозрою на рак легені. В спеціалізованих закладах обстеження таких пацієнтів включає бронхоскопію з обов’язковим взяттям матеріалу на морфологічне дослідження, яке дозволяє встановити діагноз раку в 82-85%. Також є можливим мікроскопічне дослідження харкотиння, краще індукованого. Для його отримання хворий має виконати інгаляцію сальбутамолу (200мг, 2 вдохи), потім подихати гіпертонічним сольовим розчином сеансами по 7 хв. з поступовим підвищенням концентрації на 1%( 3-4-5% розчин). Інгаляції краще проводити за допомогою ультразвукового небулайзера. Після кожного сеансу хворий має прополоскати ротоглотку і спробувати відкашляти харкотиння. Процедуру необхідно проводити під контролем функції зовнішнього дихання. При зниженні ЗФВ, більше ніж на 10% концентрацію розчину не підвищують, при зниженні ЗФВ більш ніж на 20% – інгаляції зупиняють. Даний метод піднімає чутливість дослідження харкотиння з 20-40 до 60-80%.

Цитологічний препарат харкотиння демонструє наявність ракових клітин.

Мікроскопія зразків, отриманих при пункції новоутворень молочної залози, дозволяє майже у 90,0% хворих на рак цієї локалізації встановити форму, ступінь диференціювання. При доброякісних процесах цитограма дає можливість виявити гіперпластичні, диспластичні зміни епітелію, оцінити ступень їх виразності, діагностувати кісту, внутрішньопротокову папілому, фіброаденому, листовидну пухлину. Для раннього виявлення раку Педжету необхідно досліджувати мазки-відбитки з ерозивної поверхні соска, ореоли, при хворобі Мінца – виділення з соска після попереднього легкого масажу залози.

Препарати ТАБ утворень молочної залози:

Слизова карцинома

Змішана фіброаденома

Цитологічний скринінг раку шийки матки визнаний і широко використовується в світі (в Україні жінка підлягає обстеженню 1раз на рік). В задачу цитолога входить діагностика фонових процесів (запальних, гіперпластичних, посттравматичних), вірусних інфекцій, передракових (диспластичних) змін епітелію та раннього раку шийки матки. З цією метою досліджують зразки матеріалу, отриманого методом легкого зіскобу шпателем Ейра, або цервікс-щіточкою з піхвової поверхні шийки матки і цервікального каналу у жінок старше 18 років. Найкращим забарвленням для гінекологічних мазків є метод за Папаниколау. Він дозволяє оцінити ступінь дозрівання цитоплазми, диференціювати типи епітелію (завдяки поліхромності), визначати морфофункціональний стан клітин, ознаки зроговіння та інше. Волога фіксація добре зберігає ядра, клітинні мембрани, структуру хроматину, тим самим покращує візуалізацію морфологічних діагностично цінних змін в клітинах.

Ознаки CIN в цитологічних препаратах матеріалу з шийки матки, забарвлені різними методами:

за Папаніколау 
за Романовським

Оцінювання цитограми може відбуватися за класифікацією Папаніколау, системою Бетесда. Світовий досвіт використання ЦМ довів реальну можливість зменшити захворюваність та смертність від раку шийки матки при умові регулярного обстеження 80% жіночого населення.

Введення в практику ВОПАБ цитологічного дослідження розширює можливості морфологічної діагностики захворювань в області. Використання сучасної техніки (цитоцентрифуги, автостейнера) для приготування цитологічних препаратів, диференційоване забарвлення зразків (наприклад ПАП-тест), виготовлення цитоблоків максимально підвищить інформативність доставленого для аналізу матеріалу, забезпечить високу чутливість та специфічність методу.

Демчук Алла Василівна

Добавить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован. Обязательные для заполнения поля помечены *

Оставить комментарий