Вже близько 2-х років триває пандемія Ковід 19, через що на сьогоднішні день згідно статистики МОЗ України захворіло 2 234 463, одужало 2 164 374  померло 52 300 (на 29.06.2021)     

      За цей період вже достатньо вивчені клінічні прояви коронавірусної хвороби, її морфологічні ознаки, можливі ускладнення,  що часто на фоні важкої супутньої патології мають вирішальне значення в танатогенезі: респіраторний дистрес-синдром, мікс-інфекція з септичним станом, тромботичні ускладнення з ураженням головного мозку, серця та легень тощо.

       Проте,  враховуючи інтенсивну терапію хворих на КОВІД, має місце виникнення чи приєднання інших патологічних станів, серед яких зустрічається антибіотико-асоційований ентероколіт чи псевдомембранозний ентероколіт- гостре інфекційне захворювання кишківника, етіологією якого є Clostridioides difficile. 

    Типова  клінічна  картина ПМК включає  рідкий стілець, болі в животі і лихоманку. Домінує в клінічній картині діарейний синдром, який  в окремих випадках може бути єдиним  проявом захворювання. Частота дефекації  варіює від 5 раз  до 20–30. Стілець, як правило, водянистий, невеликого об’єму. Часто містить домішки слизу, тоді як домішки  крові не характерні. Враховуючи тривалий характер діареї, у хворих розвиваються водно-електролітні порушення, гіповолемія, розвиток набряків, аж до анасарки, гіпотензія.

Одночасно  з діареєю хворих турбують болі в животі спастичного характеру різної інтенсивності. Описаний блискавичний перебіг ПМК, при якому  діарейного синдрому може не бути, а на перший план виходять симптоми гострої кишкової непрохідності і гострого живота. У переважній більшості випадків температура тіла у хворих с ПМК фебрильна. ПМК може ускладнитися розвитком токсичного мегаколона, перфорацією товстої кишки з розвитком перитоніту, інфекційно-токсичним шоком.

     Відділення №1 ВОПАБ має досвід у трьох смертельних випадках розвитку даної хвороби, що сприяли смерті хворих на COVID-19, причому в одному випадку навіть після перенесеного гострого періоду вірусної хвороби, який і демонструється.

Хвора Т., 36 років, з позитивним ПЛР тестом на COVID-19 лікувалася стаціонарно у м.Вінниця, а згодом в універсальній клініці «Оберіг» м. Києва, де отримувала інтенсивну імуносупресивну терапію (актемра 400 мг 2р\добу) та антибіотикотерапію (меронем по 1г 3р\добу, моксифлоксацин 400 мг 1р\добу). Згодом була виписана кисневозалежною з рекомендацією оксигенотерапії в домашніх умовах за допомогою кисневого концетратору. Проте, вже через 2 доби після виписки була повторно госпіталізована у КНП «ВМКЛ №1» зі скаргами на виражену загальну слабкість, швидку втомлюваність, періодичну нудоту, послаблення стільця оранжевого кольору до 8 -10 р/добу, болі в епігастрії. Незважаючи на отримане лікування, на фоні дегідратації, ендогенної інтоксикації, гемодинамічного перевантаження правого передсердя та лівого шлуночка 30.03.21р о 1:55 раптово виникла зупинка легенево-серцевої діяльності. Реанімаційні заходи на протязі 1,5 години виявилися неефективними, о 02:35 констатована біологічна смерть.

  Клініцистами було запідозрено псевдомембранозний коліт, проведене ПЛР тестування , результат якого отримано посмертно – виявлено бінарний токсин Clostridium difficialle (A|B, ентеротоксин А та цитотоксин В)

На аутопсії виявлені характерні морфологічні зміни з боку кишківника.

Макроскопічно:

Стінка товстої кишки значно набрякла, слизова оболонка на всьому протязі покрита світло-жовтими плівчастими нашаруваннями, при знятті яких оголюється рожево-синюшна бугриста з дрібними сіруватими сосочками на обмежених ділянках поверхня з розсіяними ерозіями до 2 см в діаметрі.

Світло-жовті плівчасті мембрани на слизовій товстої кишки

При знятті мембран оголюється рожево-синюшна бугриста, з дрібними сіруватими сосочками слизова.

Мікроскопічно:  у товстій кишці по поверхні псевдомембрани, що представлені фібрином з слизу, які інфільтровані нейтрофілами; наявна гіперсекреція слизу, виражений набряк підслизової оболонки, дилатація та повнокрів’я судин, лейкостази; в криптах десквамація епітелію, уламки нейтрофілів; розсіяна нейтро-лімфоцитарна інфільтрація всієї стінки; ділянки некрозу та десквамації слизової оболонки.

Псевдомембрани на поверхні, в збережених криптах гіперсекреція слизу, набрякла підслизова з повнокрів’ям судин , розсіяна запальна інфільтрація

Мембрани представлені фібрином з слизу, які інфільтровані нейтрофілами; в криптах гіперсекреція слизу

В збрежених відділах крипт гіперсекреція слизу, десквамація епітелію; на поверхні фібрин, «уламки» лейкоцитів, справа – набрякла підслизова з розсіяної запальною інфільтрацією.

Стінка кишки потовщена за рахунок вираженого набряку підслизової основи, що містить повнокровні дилатовані судини подекуди зі стазами, розсіяна запальна інфільтрація, що поширюється трансмурально.

  Та не виявлено характерних морфологчіних змін у легенях, що могли б відповідати вірусній пневмонії при COVID-19 на момент смерті пацієнтки:

Міжальвеолярні перетинки вузькі, повнокровні, просвіти альвеол – широкі, повітряні, повнокрів’я судин.

Враховуючи клінічні дані, дані додаткових методів дослідження,результати аутопсї, був  встановлений патологоанатомічний діагноз:

  1. Псевдомембранозний тотальний коліт (Clostridium difficille  позитивне типування продуцентів А,В,А/В токсинів визначенням ПЛР; бактеріологічне дослідження вмісту тонкої та товстої кишки №1972-77, 1978-83 від 30.03.21 – Candida 106  КУО).
  2. Серозний реактивний перитоніт. Вторинний неспецифічний гострий серозний проміжний гепатит. Субендокардіальний крововилив лівого шлуночка. Набряк легень. Дистрофія та нерівномірне повнокрівя паренхіматозних органів.
  3. Гостра респіраторна коронавірусна COVID-19 хвороба (ПЛР № 3400 від 15.03.21 позитивний, №№106712 від 31.03.21 носоглотковий мазок та секційний матеріал – негативний). Негоспітальна двобічна полісегментарна пнемонія в стадії зворотнього розвитку (за даними стаціонарної карти № 00691 Універсальної клініки «Оберіг» МСКТ ОГК пневмонія Covid -19 етіології 15% від 15.03.21, 40% від 18.03.21).

Проблема антибіотик-асоційованої діареї з розвитком псевдомембранозного коліту зберігає свою актуальність в зв’язку з тенденцією до збільшення нераціонального використання антибіотиків, особливо в час сьогоднішньої пандемії та низьким рівнем прижиттєвої діагностики даної патології.

Добавить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован. Обязательные для заполнения поля помечены *

Оставить комментарий